Wijziging auto-/motorverzekering

Dit formulier kunt u alleen gebruiken als u al een auto- of motorverzekering heeft bij OVM Geesteren - Gelselaar. Voor de autoverzekering geldt dat tot een cataloguswaarde van € 50.000,= (€ 15.000,= in geval van een motorverzekering) voorlopige dekking wordt verleend vanaf het moment van versturen van dit formulier. OVM Geesteren - Gelselaar behoudt zich het recht voor een aanvraag te weigeren of te wijzigen, met name indien de aanvraag onvolledige of onjuiste informatie bevat.

Wij verzoeken u de onderstaande velden zo volledig mogelijk in te vullen.
(* = verplicht veld)

Uw gegevens
Naam en voorletters *
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoonnummer
Mobiel
Email *
Uw polisnummer *
Gegevens oude auto / motor
Kenteken oud	- -
Datum verkoop / inruil *
Gegevens nieuwe auto / motor
Kenteken nieuw	- -
Datum aankoop *
gewenste dekking *	Kies... Wa Wa beperkt casco Wa volledig casco
Merk / type *
Bouwjaar *
Kilometerstand *
Gewicht *
Meldcode *
Voertuigidentificatienummer: (chassisnummer)
Oorspronkelijke cataloguswaarde
Dagwaarde
Waarde accessoires
Gewenste dekking *	Ongewijzigd WA Casco (All Risks) WA Beperkt Casco (WA Extra) WA
Gewenste aanvullende dekking
	Ongevallenverzekering voor in- of opzittenden
	(Verhaals-) Rechtsbijstand
	Schadeverzekering inzittenden
	Afkoop eigen risico
	Bescherming no-claim korting
	Geen
Uw eventuele vraag / opmerking: